大洼區3·6涉漁船舶傾覆事故調查報告
2023年3月6日1250時許,“遼盤漁25***”船(以下簡稱“事故船”)在山東省榮成市石島東南40海里(概位:E122°37′4″、N36°6′33″)附近海域發生傾覆事故,造成船上10人落水,其中6人獲救、2人死亡、2人失蹤。
一、事故船相關情況
(一)船舶概況
經查驗,事故船為木質;主機功率396千瓦;船長25.66米,型寬6.61米,型深2.73米;總噸67.0,凈噸23.0,2006年6月15日建造完工;核定乘員8人。
救生設備包括HYF-Y10救生筏1個、救生圈4個、救生衣11套,通導設備包括AIS及北斗導航裝置。
船舶所有人為曹* *(遼寧省* * *,身份證號21 * * *)。
(二)相關證書情況
事故船舶證書齊全有效。《漁業船舶國籍證書》證書編號:(遼盤)船登(籍)(2019)HY-100049號,有效期至2024年5月21日;《漁業船舶檢驗證書》證書編號:2111000200205,有效期至2026年6月25日,下一次檢驗日期為2023年6月24日;《漁業捕撈許可證》證書編號: (遼盤)船捕(2019)HY-100026號,年審日期:2022年。
(三)職務船員配備
根據《中華人民共和國漁業船員管理辦法》,按照《漁業船舶檢驗證書》實船檢驗參數,事故船職務船員應該配備二級船長、二級船副、二級輪機長。事故船實際配備三級船長,事故船職務船員缺少二級船副、二級輪機長、1人無船員證書。
事發時船上共10人:
1.曹* *,持有海洋漁業職務船員三級船長證書(證書編號:21 * * *,有效期至2027年8月4日)。
2.卞* *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:37 * * *,有效期至2026年9月22日)。
3.苑* *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:21 * * * ,有效期至2026年9月1日)。
4.宋* *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:51 * * * ,有效期至2026年11月9日)。
5.苑* *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:21 * * * ,有效期至2026年9月1日)。
6.孫* *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:23 * * * ,有效期至2026年4月16日)。
7.楊* *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:22 * * *有效期至2026年9月16日)。
8.徐* *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:21 * * *,有效期至2026年5月8日)。
9.杜* *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:51 * * *,有效期至2026年9月22日)。
10.張* *,無船員證書。
(四)事故船保險情況
事故船共計10人,按照保險實名制要求在中國漁業互保協會投保安全責任險,保額70萬元/人。事故船船體參加保險。
(五)事故船配載情況
事故船3月4—5日生產作業時產量偏少,裝載約15噸漁獲物;事發時船上柴油3噸,水1噸;事故船載有40口錨和20片網具,沒有超出技術鑒定部門標稱的最大裝載范圍。事故船未超載。
經調查,事故船上漁獲物裝載在50厘米*35厘米*20厘米的塑料帶網眼魚箱里,分別放置在事故船兩舷甲板上,不具備形成自由液面的條件。
(六)事故船維修保養情況
事故船最近一次于2022年伏季休漁期間進行了維修保養,船況良好;事故航次(船)出航期間沒有發現船體漏水的情況。
二、事故水域氣象及水文情況
2023年3月6日0800時至1300時
風向:南風:6—7級,陣風8級
潮汐:落潮
海流流向:西北
水深:50米
能見度良好。
三、事故經過
2023年3月2日,事故船從山東榮成市沙窩漁港出海作業,船上共10人,航行約17小時到達捕撈海域(北緯34°20′東經122°40′)生產作業2天。3月5日2000時返港,同編組漁船有“遼盤漁25***”、“魯榮漁56***”、“魯榮漁56***”(實際經營人均為大洼區***人)。
2023年3月6日1200時,船向北航行至(北緯36°10′東經122°17′)海域,風浪變大,甲板上浪;約1250時風浪繼續增強,此時船體向右傾斜,船長立刻叫船員苑* *查看情況,收油減速(航速3—4節)向右打舵,向東偏轉,準備讓船體迎浪航行,穩住船體,船長立刻轟油提示船員離開休息艙到船艙外,同時用對講機呼叫劉*(“遼盤漁25***”船長)“我船不行了”;由于風浪較大(目測浪高約1.7米),船體傾斜幅度越來越大,船體上浪越來越多,約3分鐘后船體瞬間發生側翻,7名船員落水,5名船員一手抓住排水孔一手抓住網漂,2名船員爬上船底,2名在船艙內,船長從左側駕駛艙窗戶被浪沖入水中,順手抓住網浮漂向北漂200米左右。
四、事故救助情況
2023年3月6日1300時許,同編組作業漁船“遼盤漁25*** ”船長劉*在對講機中聽到事故船呼喊“我船不行了”,通過AIS確定事故船位置,加足馬力向事故船靠攏,約20分鐘到達事發位置,發現事故船船底朝上,船舷兩側有四五人,船底上面也有人。“遼盤漁25***”船員通過拋投救生圈、繩索將8人救到船上,安置好落水船員進艙后立即返港送落水船員上岸就醫。當時風浪較大,目測浪高約1.7米,風力8級左右,其它同編組漁船“魯榮漁56***”、“魯榮漁56***”繼續在事故船附近搜救。
3月7日—8日,大洼區持續組織搜救船只到事發海域進行搜尋,未發現失蹤船員。相關調查人員赴船主家中調查事故原因,當時船主意識不清,無法說明當時情況,其余船員均聯系不上。
3月9日,確認事故船共10人,8人被救起,2人失蹤。2人上岸后搶救無效死亡。
五、事故原因
事故船在大風大浪天氣航行時,一是船長未能合理擺放漁獲物堵塞排水孔,致使上甲板積水不能及時排出,導致事故船進水傾斜;二是船長應對緊急狀況措施不當,采取減速右轉,致使船舶傾斜面迎風迎浪,從而船體上浪越來越多,事故船傾斜程度也越來越大,導致瞬間傾覆。
六、事故暴露的問題
(一)超員問題
按照《漁業船舶檢驗證書》事故船核定乘員8人,在事故航次,船上實際乘員10人,屬于超員行為。
(二)職務船員配備不足問題
根據《中華人民共和國漁業船員管理辦法》,事故船職務船員配備存在船長不適任、缺少二級船副、二級輪機長,1人無船員證書。
(三)超航區作業
事故船核定航區屬沿海航區(20海里以內),事故發生海域距岸約40海里,此航次屬于超航區作業。
七、責任認定及處理建議
經調查認定,此次事故為單船較大等級傾覆事故。
(一)事故船船長(船主)責任及處理建議
事故船船長(船主)曹* *是漁船安全生產的直接(第一)責任人,一是未按規定配備漁業職務船員,且招用沒有資質的人員上船工作;二是未合理配載漁獲物導致甲板積水;三是海上航行遭遇風浪時應對措施不當,在甲板上水船體傾斜的情況下,讓船只側面迎浪。此次事故中事故船船長曹學安違反《漁業船員管理辦法》第二十三條第二項,依據《漁業船員管理辦法》第四十四條,建議主管部門對事故船船長(船主)處以2萬元罰款,并處吊銷三級職務船長證書。
(二)事故船監管機關責任認定及處理建議
1、按照《中華人民共和國漁港水域交通安全管理條例》第三條、第六條之規定,榮成市漁政漁港監督管理機關應對停靠沙窩漁港的漁船進行安全檢查。榮成市漁政漁港監督管理機關在事故船生產作業期間沒有發現船員不適任問題,雖不構成事故的直接原因,但應負相應的監管責任。
2、按照《遼寧省轉港漁船安全管理辦法》第十二條之規定,鄉、鎮政府及各級漁業行政主管部門應在重要時間節點赴轉港地區集中開展安全生產宣傳教育及監管等相關工作,二界溝街道及大洼區漁業行政主管部門在例行檢查中未發現事故船船員不適任、超航區作業問題。雖不構成事故的直接原因,但應負相應監管責任。
八、意見建議
按照《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國漁港水域交通安全管理條例》《遼寧省海洋漁業安全管理條例》《大洼區轉港漁船安全管理辦法》等法律、法規、規章,建議如下:
(一)建議榮成市漁政漁港監督管理機構,采取措施,加強監管,確保船舶航行安全。
(二)屬地漁業行政主管部門要切實強化安全生產行業監管責任,落實漁業安全管理制度,強化漁船、漁港的監管。加大漁業安全生產執法檢查力度,排查安全隱患,發現問題及時整改。落實縣(區)、鎮(街道)、村(社區)三級漁業安全生產包保責任,實現漁船包保全覆蓋、安全措施全落實。
(三)屬地漁業監管部門要以此起事故作為典型案例,壓實船主主體責任,進一步加強安全生產宣傳教育工作,對漁船船東、船長開展安全航速、航行瞭望、正確配載等方面安全教育。嚴厲打擊漁船職務船員配備不齊、船員無證上崗、人證不符等違法違規現象。
大洼區3·6涉漁船舶傾覆事故調查組
2023年4月20日
附件
大洼區3·6涉漁船舶傾覆事故船員名單
1.曹* *,船長,身份證號碼:21* * *,持有海洋漁業職務船員三級船長證書(證書編號:21* * *,有效期至2027年8月4日)。
2.卞* *,船員,身份證號碼:37* * *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:37* * *,有效期至2026年9月22日)。
3.苑* *,船員,身份證號碼:21* * *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:21* * *,有效期至2026年9月1日)。
4.宋* *,船員,身份證號碼:51* * *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:51* * *,有效期至2026年11月9日)。
5.苑* *,船員,身份證號碼:21* * *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:21* * *,有效期至2026年9月1日)。
6.孫* *,船員,身份證號碼:23* * *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:23* * *,有效期至2026年4月16日)。搶救無效死亡。
7.楊* *,船員,身份證號碼:22* * *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:22* * *,有效期至2026年9月16日)。搶救無效死亡。
8.徐* *,船員,身份證號碼:21* * *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:21* * *,有效期至2026年5月8日)。失蹤。
9.杜* *,船員,身份證號碼:51* * *,持有海洋漁業普通船員證書(證書編號:51* * *,有效期至2026年9月22日)。失蹤。
10.張* *,無船員證書。