2021年12月23日0900時許，遼盤漁251**船（以下簡稱事故船）返回山東省榮成市東楮島漁港避風時，在距港2-3海里處海域（東經122°37′14″，北緯37°03′45″）發生傾覆。船上共12人。4人獲救、3人死亡、5人失蹤。

事故發生后，省委、省政府高度重視，主要領導和有關領導做出重要批示，盤錦市委、市政府迅速派出以分管副市長為組長、各相關單位為成員的應急處置小組，連夜趕赴事故發生地，24日到達事發地后成立“12.23”事故處置指揮部，積極協調山東省威海市、榮成市開展失蹤人員搜救、善后處置、事故調查等工作。

事故發生后盤錦市農業農村局立即成立包括全國漁業安全事故調查專家委員會委員在內的“12.23”漁船傾覆事故調查工作領導小組，堅持實事求是原則依法依規對事故開展調查。調查組調取了事故船存檔資料、AIS監控記錄、大洼區二界溝漁港監管機構的檢查記錄、東楮島港口留存出港登記記錄、榮成市石島氣象站記錄的事故發生前后天氣狀況、經過石島海洋監測站核實的事故發生前后東楮島海域海況，詢問事故船獲救人員和救援人員，現場勘察事發水域航道。經過綜合分析，現將相關情況報告如下：

一、事故船及船員情況

（一）漁船檢驗情況

漁業船舶檢驗證書：木質；主機功率478千瓦；船長27.23米，型寬6.8米，型深2.78米；總噸137，凈噸48；2016年5月20日建造完工。核定乘員9人。

漁業船舶檢驗證書載明，事故船救生設備包括HAF-10救生筏1個（定員10人）、救生圈4個、救生衣12套，通導設備包括AIS及北斗導航裝置。

船舶所有人為遼寧省盤錦市二界溝鎮牟某某（身份證號2111**************）。

（二）相關證書情況

事故船船舶證書齊全有效：《漁業船舶國籍證書》證書編號：（遼盤）船登（籍）（2019）HY-1000**號，有效期至2024年7月14日；《漁業船舶檢驗證書》證書編號：2111*********，有效期至2026年6月5日，下一次檢驗日期為2022年6月4日；《漁業捕撈許可證》證書編號：（遼盤）船捕（2018）HY-1000**號，年度審驗日期為2021年8月5日。

（三）事故船船員情況

1.牟某某，任船長，持有海洋漁業職務船員三級船長證書（證書號碼2111**************，有效期至2023年8月8日）。

2.牟某某，任輪機長，持有海洋漁業職務船員三級輪機長證書（證書號碼2111**************，有效期至2023年8月8日。

3.于某某，任助理管輪，持有海洋漁業職務船員助理管輪證書（證書編號2111**************，有效期至2022年1月22日）。

4.肖某某，船員，持有海洋漁業普通船員證書（證書編號2207**************，有效期至2026年4月30日）。

5.程某某，船員，持有海洋漁業普通船員證書（證書編號4128**************，有效期至2026年5月8日）。

6.李某某，船員，持有海洋漁業普通船員證書（證書編號2207**************，有效期至2026年5月18日）。

7.張某某，船員，持有海洋漁業普通船員證書（證書編號2207**************，有效期至2026年4月30日）。

8.馮某某，船員，持有海洋漁業普通船員證書（證書編號2207**************，有效期至2026年4月30日）。

9.謝某某，船員，持有海洋漁業普通船員證書（證書編號2323**************，有效期至2026年4月30日）。

10.周某某，船員，持有海洋漁業普通船員證書（證書編號2107**************，有效期至2026年8月12日）。

11.王某某，船員，持有海洋漁業普通船員證書（證書編號3724**************，有效期至2026年6月23日）。

12.王某某，船員，持有海洋漁業普通船員證書（證書編號2223**************，有效期至2026年10月8日）。

（四）事故船保險情況

事故船共計12人，其中9人按照保險實名制要求在中國漁業互保協會投保安全責任險，保額70萬元/人；遇難8人中，有6人在保險名單中，其余2人沒有投保。

事故船船體未參加保險。

二、事故水域天氣及航道情況

（一）氣象及水文情況

2021年12月23日0800時至1000時

風向：西南偏西 風力：2級

潮汐：落潮

海流流向：正北 流速：4-4.5節

能見度良好。

（二）航道情況

事故發生位置航道北側和南側為海帶養殖區，航道內有大桶網（定置網具）排布較密集，且有多年以來遺留的“老梗”等繩索。

三、事故經過

2021年9月1日，伏季休漁期結束后，事故船從盤錦市二界溝漁港出海駛往山東榮成市東楮島漁港，該船長期在東楮島進行轉港生產作業。

12月19日1500時許，事故船從東楮島漁港出海，2330時許抵達山東石島東南方向約30海里海域作業。

12月23日0600時許，事故船作業至東楮島漁港南約30海里處海域，因漁獲情況不佳，并收到24日大風警報，船長牟某某決定返回東楮島漁港。0617時許，事故船航向正北，AIS記錄顯示0617時至0846時之間，事故船航向007，平均航速超過10節，最大航速10.6節（AIS最后一次報點顯示時間0846時，船速10.1節，此后航跡線消失）。經過詢問幸存者和目擊者，0900時許，事故船航行至東經122°37′14″，北緯37°03′45″附近海域，事故船航向由正北轉向正西時，突然向右側發生傾覆。

據幸存者描述，事發時船長牟某某在駕駛船舶，輪機長牟某某、船員周某某和馮某某也在駕駛室中，牟某某躺在駕駛室地板上休息；船員于某某、肖某某在船左舷進行靠港前的帶纜準備工作；船員程某某去船尾上廁所；其余5人均在船艙內。肖某某正在整理后側纜繩，船身突然向右舷一側傾倒，肖某某本能地向船只傾倒的相反方向攀爬，順勢攀上船底龍骨并向附近的船只呼救，左舷前部的于某某在低頭抓起纜繩時被摔入水中，二人被趕來救助的魯榮漁養677**船救起；程某某在船尾靠近右舷位置上廁所，被事故船扣入海中，前來救助的魯榮漁養677**船將其救起；駕駛室休息的牟某某在事故船發生傾覆后，被涌入駕駛室的海水從窗戶沖出落水，被魯榮漁養674**船救起。此時，事故船已經處于船底向上的倒扣狀態。

三艘救人船只分別將獲救的4人送至岸邊，又返回事故船旁邊搜尋其他落水者。魯榮漁養675**船在事故船旁邊搜尋落水者，船長陳某某向東楮村書記報告，村書記立刻向榮成市漁政執法大隊報案。

四、事故救援、搜救打撈情況

（一）救援情況

2021年12月23日上午，山東省海上搜救中心接到事故報案后，派出專業救助船只和飛機前往事發海域開展搜救工作，并協調過往和附近船舶參與搜救。同時，榮成市政府向盤錦市大洼區農業農村局通報有關情況。

2021年12月23日1100時許，北海救助局救援人員登上事故船船底進行敲擊，船內沒有回應；1500時許，救援人員再次登船，沒有發現生命跡象；當日至1600時，榮成市漁政執法大隊執法船“中國漁政37519”，榮成市海警局執法船“海警34505”、榮成市石島管理區調度的大型拖船“石島港拖18”、海巡船“海巡船0592”、東楮島海域附近19艘漁船和附近經過的7艘商船、北海救助局救援船“北海救203”、“北海救111”、2架救援直升機，共計32艘船只及2架直升機，近100人在事發海域開展搜救工作。

當日下午，事發海域風力逐漸增強，入夜后風力逐漸增加至6到7級，并伴有雨雪天氣，為避免發生次生事故，2200時，威海市海上搜救中心及相關部門暫停搜救工作。

（二）搜救打撈情況

2021年12月24-26日，事故海域風力達到7到8級，陣風10級，并伴有中雪，無法開展搜救工作。

2021年12月27日，事發海域風力減弱，搜救工作繼續開展。在風流的作用下，事故船向海帶養殖區方向漂移、沉沒，探查沉船位置時，在附近的海帶養殖區發現1名失蹤船員遺體，經確認為馮某某。

2021年12月28日，上午進行打撈前清障工作，并確定事故船位置。

2021年12月29日至31日，事發海域水文、氣象條件不適合打撈作業，指揮部會同當地政府針對事發海域復雜海況研究制定事故船打撈方案，并做好打撈作業前期準備工作。

2022年1月1日至5日，多次利用海上風浪小、海流速度低的有利時機進行打撈作業，1月5日1630時許事故船被打撈上岸。在輪機艙內發現2名遇難者遺體，經確認為失蹤船員李某某和與張某某，其他5名船員仍然下落不明。

2022年1月6日，盤錦市農業農村局向威海市海洋發展局發出協查函，請求協助在附近沿岸水域尋找“12.23”事故失蹤者，對方反饋稱已經收到函件并啟動相應工作程序。

五、事故原因分析

該起事故，雖然事故船上有4人獲救，但通過調查直接當事人和相關當事人，均未有直接的證據來得出事故原因。事故船雖被打撈出水，但已經損壞嚴重，也不能通過勘查船體受損情況來發現事故原因。

船舶發生瞬間傾覆的原因，主要有：一是風浪影響；二是碰撞；三是船上裝載漁獲物形成自由液面位移；四是超載；五是船體缺陷；六是水下礙航物；七是漁獲物配載不當；八是操縱不當。

（一）可以排除的原因

1.排除風浪原因

根據山東省石島氣象臺提供的石島東楮島站2021年12月23日8時至10時的氣象資料，事故發生時附近海面風力2級，風速2.0至2.4米每秒；氣溫5.8至7.0攝氏度；無降水。

根據威海市政府2021年12月22日發布的海洋預報，并經國家海洋局石島海洋環境檢測站證實，23日東楮島附近水域為1級海況（浪高小于檢測范圍，無浪），能見度良好。

可以排除風浪原因導致事故船瞬間傾覆。

2.排除碰撞原因

據目擊者和幸存者描述，事發時事故船航行方向上沒有其他船只。

可以排除碰撞或大型船舶經過事故船附近形成的浪涌導致事故船瞬間傾覆。

3.排除漁獲物形成自由液面位移的原因

經調查，事故船上漁獲物裝載在50厘米×35厘米×20厘米的塑料帶網眼魚箱里，分別放置在事故船兩舷甲板上，不具備形成自由液面的條件。

可排除自由液面位移導致重心移動造成事故船瞬間傾覆。

4.排除超載原因

事故船12月22日生產作業時產量偏少，裝載約15噸漁獲物；事故船最大可裝載約4.5噸柴油；事故船載有56口錨和28片網具，沒有超出技術鑒定部門標稱的最大裝載范圍。

可排除事故船超載原因。

5.排除船體缺陷的原因

事故船于2021年伏季休漁期間進行了維修保養，船況良好；事故航次（船）出航期間沒有發現船體漏水的情況。

可以排除事故船由于船體缺陷導致瞬間傾覆。

（二）導致事故的可能原因

1.水下礙航物

東楮島村制作有標注有詳細經緯度的附近海域養殖區示意圖，并且向社會公布。事故發生位置是進出東楮島漁港的唯一航道。經調查組人員、專家成員現場勘查，東楮島漁港出入港航道北側和南側為養殖區，航道內多處有大桶網（定置網具）且排布較為密集。航道內存在多年以來遺留的“老梗”等繩索，進出港漁船經常發生螺旋槳被纏繞的狀況。據牟某某自述，事發時事故船船體感覺被什么東西牽扯了一下。

不能排除事發時有網具、網繩對事故船施加了一個外力。

2.配載問題

經調查，事故船上有約15噸漁獲物，沒有按照要求放入魚艙。而是將約600箱漁獲物疊放在船舷兩側甲板上，每側約300箱。

事故船重心上移造成穩性降低。

3.海流對船速影響

依據石島港氣象水文資料，高低潮前后1小時左右流速最大，約4-4.5節（沿岸向北）。事發時間為0900時許，為最低潮位前約1.5小時。調取AIS記錄，顯示事故船最后航速10.1節（AIS測算的是船舶對地航速，即船速疊加水流速度）。

事故船受海流影響可能導致船速過快。

4.操縱問題

事故船當時向正北航行，按照航道走向應向西轉向進入東楮島漁港，事故發生在航道轉彎處。

不能排除事故船有急轉向操作的可能。

（三）事故原因

經過綜合分析，事故原因應為：事故船左轉時，受到海流影響船速過快和水下網具（網繩）牽扯；同時，因配載不當船體重心上移和未盡量降低船速，導致瞬間向右傾覆。

六、事故船問題

（一）事故船主要問題

1.配載不當問題

漁船設計有專門儲存漁獲物的艙室，目的是盡量降低重心，保持船體穩定。經調查，事故船漁獲物沒有按照要求放入魚艙，而是將裝載漁獲物的魚箱疊放在船舷兩側甲板上。這是配載不當行為，是導致事故發生的重要原因之一。

2.操縱不當問題

雖然事故船船長牟某某在此地轉港生產多年，理應熟悉進出東楮島漁港航道、了解航道復雜狀況，但是沒有以謹慎態度應對當時局面，并選擇以盡量降低船速的方式進行轉向，避免危險局面發生。

（二）事故船相關問題

1.超員問題

按照《漁業船舶檢驗證書》事故船核定乘員9人，在事故航次，船上實際乘員12人，屬于超員行為。

通過對事故經過的調查，事故船超員問題與此次事故無因果關系。

2.職務船員配備問題

根據《中華人民共和國漁業船員管理辦法》，按照《漁業船舶檢驗證書》實船檢驗參數，事故船應該配備二級船長、二級船副、二級輪機長、二級管輪、助理管輪。經調查，事故船實際配備三級船長、三級輪機長、助理管輪。事故船職務船員中船長、輪機長等級低于配備要求，并缺少二級船副、二級管輪。

3.漁業保險問題

在事故航次的12人中，有9人投保了安全責任險，有3人未辦理保險。在遇難的8人中有2人未參加保險。

七、責任認定及處理及建議

經調查認定，此次事故為較大等級自沉事故。

（一）事故船船長責任及處理建議

船長牟某某作為漁船安全生產的直接責任人，一是未確保事故船船員在開航時處于適任狀態；二是未能謹慎駕駛，以盡量降低船速的方式應對當時海流流速影響和航道水域復雜狀況；三是漁獲物配載不當。綜上所述，船長牟某某應對本次事故負主要責任，依據相關法律法規應對其給予嚴肅處理。鑒于牟某某在事故中失蹤，建議免于處理。

（二）事故船船主責任及處理建議

船主牟某某作為漁船安全生產的第一責任人，一是超過《漁船檢驗證書》核定成員，存在超員行為；二是未按照《遼寧省漁業管理條例》給所有船員投保人身保險。應負主要的管理責任，依據相關法律法規應對其給予嚴肅處理。

（三）對事故船行業監管機關責任認定及處理建議

1.按照《中華人民共和國漁港水域交通安全管理條例》第四條、第十條之規定，榮成市漁政漁港監督管理機關應對進出東楮島漁港航道內有礙航行安全的捕撈行為進行處置。東楮島航道內遍布定置網具，在此處航行的船舶經常發生螺旋槳纏繞等事故，此次事故中航道內水下網具（網繩）牽扯是導致事故船傾覆的主要原因之一，因此榮成市漁政漁港監督管理機關負有監管責任。

2.按照《中華人民共和國漁港水域交通安全管理條例》第三條、第六條之規定，榮成市漁政漁港監督管理機關應對停靠東楮島漁港的漁船進行安全檢查。榮成市漁政漁港監督管理機關在事故船生產作業期間沒有發現船員不適任問題，雖不構成事故的直接原因，但應負相應的監管責任。

3.按照《遼寧省轉港漁船安全管理辦法》第十二條之規定，鄉、鎮政府及各級漁業行政主管部門應在重要時間節點赴轉港地區集中開展安全生產宣傳教育及監管等相關工作，二界溝街道及大洼區漁業行政主管部門在例行檢查中未發現事故船船員不適任問題。雖不構成事故的直接原因，但應負相應監管責任。

八、整改建議

按照《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國漁港水域交通安全管理條例》《遼寧省海洋漁業安全管理條例》《遼寧省轉港漁船安全管理辦法》等法律、法規、規章，建議如下：

（一）建議榮成市漁政漁港監督管理機構，采取措施清理東楮島漁港航道內網具、漁具等礙航物，確保船舶航行安全。

（二）屬地政府要認真吸取事故教訓，堅持人民至上、生命至上，把保護人民生命安全擺在首位，樹牢安全發展理念，加強組織領導，強化落實生產經營單位主體責任與政府監管責任，確保安全生產屬地管理責任全面落實到位。

（三）屬地漁業行政主管部門要切實強化安全生產行業監管責任，落實漁業安全管理制度，強化漁船、漁港的監管。加大漁業安全生產執法檢查力度，排查安全隱患，發現問題及時整改。落實縣（區）、鎮（街道）、村（社區）三級漁業安全生產包保責任，實現漁船包保全覆蓋、安全措施全落實。

（四）屬地漁業監管部門要以此起事故作為典型案例，壓實船主主體責任，進一步加強安全生產宣傳教育工作，對漁船船東、船長開展安全航速、航行潦望、正確配載等方面的安全教育。嚴厲打擊漁船職務船員配備不齊、船員無證上崗、人證不符等違法違規現象。

“12·23”漁船傾覆事故調查工作領導小組

2022年3月3日